România se pregătește pentru un nou capitol guvernamental, iar sănătatea este, ca de obicei, în centrul discuțiilor. Se vorbește mult despre costuri prea mari și optimizarea lor. Se vorbește despre „productivitate” și „randament” în sistemul medical, termeni esențiali, dar adesea simplificați periculos de mult. Mai ales acum, când mulți își fac deja calculele pentru viitoarele alegeri, iar corpul medical se vede din nou expus riscului de a plăti pentru toate problemele, de a fi ținta de serviciu pentru nemulțumirea publică, fără ca cineva sa ia cu adevarat serios în discuție cauzele ce țin de sistem sau de administrarea medicala fragmentată și condusă de multe ori „inovator”.
Ce înseamnă, de fapt, productivitatea în medicină? Evident, nu este ca la o fabrică, unde numeri șuruburi produse pe oră. În sănătate e vorba de cât de bine transformăm resursele (medici, spitale, bani) în servicii medicale de calitate. Un sistem productiv oferă mai multe servicii bune cu aceleași resurse, sau aceleași servicii cu mai puține resurse. Randamentul, pe de altă parte, se referă la cât de bine atingem obiectivele, adică facem „lucrurile corecte”. Un spital este productiv dacă internează mai mulți pacienți. Un spital are un randament bun dacă pacienții externați au un nivel de sănătate superior unei limite definite. Nu numar ci rezultate masurate in starea de sanatate.
Pericolul apare când o abordare pur contabilă preia controlul. De exemplu unii ar putea spune că banii cheltuiți în cardiologie sunt „mai productivi” decât cei din oncologie, pentru că rezultatele sunt mai rapide și mai vizibile: un pacient cu boala cardiacă vindecată redevine o persoană productivă pentru societate și va putea să întoarcă acesteia ceva din ceea ce a primit de la sistemul sanitar. Un pacient cu cancer va consuma resurse mai mari și vom avea de-a face cu o probabilitate mai redusă, comparativ cu pacientul cardiac, de a-l regăsi reintegrat productiv în societate. A spune că banii trebuie să meargă preponderent la cardiologie și mai puțin la oncologie ar fi o viziune strict contabilă. Dar asta înseamnă să ignorăm valoarea socială imensă a luptei împotriva cancerului, a alinării suferinței și a prelungirii vieții, chiar dacă nu se traduce într-un profit imediat. Sănătatea este o valoare socială, nu doar o ecuație economică.
„Coșmarul Dactilografului” și responsabilitatea ascunsă
Am avut ocazia să văd cum funcționează spitalele în Olanda, Belgia, Austria și Spania. Un lucru m-a frapat: lipsa „coșmarului dactilografului”, o imagine prea familiară în spitalele din România. O stiti? Medicii noștri ajung să petreacă ore întregi în fața calculatorului, completând documente interminabile. Sunt mai mult dactilografi de mare viteză decât clinicieni. Timpul prețios, care ar trebui dedicat gândirii cazurilor complicate și dezbaterilor cu colegii, este furat de birocrație. Cine este vinovat că medicul, în loc să consulte pacienți, trebuie să scrie ca o mitralieră formulare?
Această povară administrativă uriașă este o cauză majoră a ineficienței, dar nu îmi aduc aminte să o fi văzut arătată cu degetul de presă. E mult mai simplu, politic vorbind, să arunci responsabilitatea pe spatele medicului decât să recunoști deficiențele structurale ale sistemului. E ca și cum ai da vina pe șofer pentru că mașina nu merge, ignorând că motorul e defect. Un episod cu mult umor: in multe spitale din vestul „decăzut”, medicii au acces toată ziua la cafea. Gratis sau la o fracțiune de preț. În România – medicii care „stau la cafele” sunt reprezentarea vizuală a pierderilor de productivitate (până la nivelul în care în unele spitale se desființează cabinetele medicilor pentru că „medicul trebuie să consulte, nu să stea la cafea”). În Olanda, un manager de spital îmi spunea: noi dăm gratis cafea medicilor pentru că un medic care bea cafea este mai productiv decât unul care nu bea. Este o viziune ironică a lucrurilor, dar arată cum decizii mecaniciste nu înseamnă întotdeauna și decizii corecte.
Redevenind seriosi, sistemul românesc de sănătate se confruntă și cu alte probleme adânci. Mulți români sunt nemulțumiți de accesul la servicii și de calitatea inconsistentă a îngrijirii. Deficitul de personal, amplificat de exodul medicilor, este o rană deschisă. Apoi, există „hazardul moral”: pacienții, simțindu-se protejați de asigurare, pot cere servicii în exces sau optează pentru tratamente mai scumpe, chiar dacă nu sunt cele mai eficiente. Aceasta nu e o problemă individuală, ci un defect sistemic. Un factor cheie trecut cu vederea este și lipsa de înțelegere a modului în care funcționează sistemul, la nivelul asiguraților. Când nu știi exact ce drepturi ai, ce servicii sunt acoperite și cum să le accesezi, ajungi fie să nu folosești serviciile necesare, fie să le folosești greșit. Această lipsă de informare exacerbează asimetria informațională dintre medic și pacient și contribuie la ineficiență.
Calea spre o Sănătate mai bună
Pentru a ieși din acest labirint, avem nevoie de o abordare complexă, nu de soluții simple, electorale. Cateva ar putea fi:
- Digitalizare Reală: Nu doar birocrație online, ci sisteme electronice integrate care să elibereze medicii de povara administrativă și să permită schimbul rapid de informații. Un nucleu de gândire digitală a sistemului sanitar sau a unității sanitare se cere, fără îndoială, dezvoltat cât mai rapid la toate nivelurile. Alte angajari?!!!
- Reforme Curajoase: Trecerea de la plata care încurajează volumul la modele bazate pe valoare, care recompensează rezultatele și coordonarea îngrijirii. Dezvoltarea unor „Case Medicale Centrate pe Pacient” poate reduce vizitele la urgențe și spitalizările.
- Date, Date, Date: Fără date de calitate, complete și corecte, orice încercare de a măsura și îmbunătăți productivitatea este sortită eșecului. Aici privatul s-a mișcat mai repede și au apărut colectorii de date privați. Dar în ce fel aceste date ajung să se reflecte în modificări ale politicilor de sănătate rămâne încă o mare problemă.
- Educație și transparență: Informarea corectă a asiguraților despre cum funcționează sistemul și despre drepturile, dar și despre responsabilitățile lor poate reduce hazardul moral și optimiza utilizarea serviciilor. Camerele de gardă și unitățile de primiri urgențe sunt exemplul cel mai grăitor – întrebați orice medic de acolo și veți vedea că, în loc să se concentreze pe cazuri cu adevărat grave, ei trebuie să se acorde timp si celor considerate urgente de fiecare în parte. Iar definiția pacientului nu este întotdeauna superpozabilă cu cea a medicului, ceea ce duce la tensiuni și conflicte inutile. Evident, în final, la lipsa de productivitate, căci despre ea este vorba.
Transformarea sistemului medical românesc este o provocare uriașă, care necesită viziune, investiții, management al schimbării și o asumare politică reală. Nu e despre cine aruncă mai bine vina, ci despre cum construim împreună un sistem mai bun. Evident, totul costă, și sănătatea costă și ea. A „produce” sănătate mai ieftin este dorința tuturor. Dar în discuția despre productivitatea în sănătate trebuie să fim foarte atenți să nu confundăm câte cuvinte scrie pe zi un medic în diversele formulare cu câtă sănătate aduce în societate. Putem măsura câte internări se fac. E simplu și contabil. Putem măsura câtă sănătate se produce? Și mai ales, putem discerne ce trebuie schimbat în atitudinea medicilor și ce trebuie schimbat în funcționarea sistemului astfel încât să vorbim de optimizări reale? Să sperăm că acest nou guvern va putea da răspunsuri adecvate la aceste probleme într-adevăr extrem de dificile. Dar repede pentru ca vin alegerile!