Sistemul medical este în fierbere: executivul vine cu propuneri noi și, pe cât de tare îi mulțumesc aceste propuneri pe unii, pe atât de mult îi nemulțumesc pe alții. Voi reveni la acest subiect cu altă ocazie, dar acum vreau să focalizez atenția pe o temă ce a devenit relativ constantă în mentalul colectiv: dreptul de a obliga statul sau Casa de Asigurări de Sănătate să îți ramburseze total (sau, mai rar, parțial) cheltuielile cu sănătatea. Cheltuielile tale.
Nu trece o săptămână să nu aflăm cum un pacient a câștigat o victorie importantă în justiție pentru a primi o terapie pe care Casa de Asigurări nu i-a oferit-o. Evident, vorbim întotdeauna de terapiile care sunt atât de scumpe, încât persoana în cauză nu și le permite cumpărate din banii săi și le dorește plătite de Casă. Sau de stat. Astfel de știri ne mișcă, pentru că, în esență, vorbesc despre lupta celui mic cu cel mare și puternic, a celui slab cu sistemul (iar sistemul este întotdeauna personajul negativ). Este o poveste despre speranță și perseverență, iar reacția publică este una de empatie: dorința de a salva o viață pare să depășească orice argument economic. Totuși, în spatele acestei victorii se ascunde o realitate contabilă: fiecare astfel de decizie implică o realocare de fonduri publice. Pentru fiecare persoană care se bucură că i-a smuls Casei de Asigurări o sumă pentru tratamentul ei, există o alta care plânge pentru că sistemul nu-i mai acordă îngrijirea cuvenită. Din motivul foarte simplu: banii sunt finiți – nu poți să crești aici și să nu scazi dincolo. Dar este această abordare corectă social? Mai ales când apărarea este una universală: „plătesc asigurările de sănătate, deci am dreptul să beneficiez de ele”.
Pentru a înțelege miza, este important să definim ce este o asigurare de sănătate. În esență, asigurarea este un mecanism conceput pentru a proteja indivizii împotriva riscurilor financiare mari, neprevăzute și catastrofale. Principiul său de bază este mutualizarea riscurilor imprevizibile într-un grup mare de oameni. Modul în care acest principiu este aplicat variază foarte mult, nu doar între țări, ci și în interiorul aceleiași națiuni. La nivel global, arhitectura sistemelor reflectă filosofii politice diferite și ne atrage atenția asupra unui adevăr: nu există așa ceva numit „cel mai bun sistem de asigurări de sănătate” și „cea mai bună cale de cheltuire a banilor în sănătate”. Țări diferite, societăți diferite înseamnă abordări diferite. Modelul Beveridge (Marea Britanie) este înrădăcinat în viziunea sănătății ca un bun public garantat de stat, un drept al cetățeniei, în timp ce modelul Bismarck (Germania) derivă dintr-o tradiție în care protecția socială este un drept câștigat prin muncă și contribuție. Chiar și în interiorul unei singure țări, acoperirea poate fi fragmentată. Statele Unite exemplifică cel mai complex sistem hibrid, unde îngrijirea sănătății arată diferit pentru grupuri diferite: există sisteme de asigurări diferite, bazate pe contribuții personale diferite și cu acoperiri diferite – cu alte cuvinte, același serviciu medical sau medicament poate fi gratuit pentru un american și să implice costuri serioase pentru un alt american.
Adevărata provocare stă în modul în care fiecare sistem decide ce anume acoperă. Dat fiind că resursele sunt finite, toate sistemele de sănătate trebuie să facă alegeri, pentru că pur și simplu nu sunt bani pentru toate ofertele de servicii medicale și toate terapiile asociate. Întrebarea nu este dacă se fac aceste alegeri, ci cum: implicit și netransparent sau explicit și bazat pe reguli clare. Aici, experiența altor țări oferă două abordări distincte:
1. Viziunea colectivă: cumpăram cea mai buna sănătate pentru societate
Marea Britanie, prin Institutul NICE, exemplifică această abordare. Funcționând cu un buget public fix, logica sa este de a maximiza starea de sănătate a întregii populații. Pentru a face comparațiile mai simple (cum compari un medicament care tratează cancerul cu o procedura de fertilizare in vitro?) , folosește o unitate de măsură numită QALY (An de Viață Ajustat în Funcție de Calitate). Un QALY reprezintă un an de viață trăit în sănătate perfectă. Acest instrument permite comparații între investiții în domenii medicale complet diferite. De exemplu, decidenții pot calcula câți QALY „cumpără” un milion de lire investit în medicamente pentru cardiologie versus un milion de lire investit într-o terapie oncologică foarte scumpă. Sistemul permite o alocare a banilor acolo unde se consideră că produc cel mai mare beneficiu pentru societate în ansamblu. Dar, evident, trebuie să existe și o ajustare legată de valorile sociale: nu poți anula pacienților cu cancer dreptul la tratament pentru motivul că tratamentele acestora costă mult prea mult față de ce beneficiu aduc acești pacienți în societate.
2. Viziunea bazată pe drepturi: cumpăram cel mai bun tratament pentru individ
Germania oferă un contraexemplu. Sistemul său, bazat pe contribuții de asigurări, se concentrează pe dreptul asiguratului. Aici, un medicament nou este evaluat în principal pentru „beneficiul adăugat” pe care îl oferă în comparație cu terapia standard. Dacă se dovedește că este superior, el trebuie să fie accesibil asiguraților, iar prețul său devine un subiect de negociere ulterioară între producători și fondurile de asigurări. Costul nu este criteriul principal care blochează accesul, ci numai o variabilă în negociere. Sunt voci care admiră sistemul NICE și voci care admiră sistemul german. Dar, deși sunt în contradicție pe anumite arii, toate aceste voci au ceva în comun: recunosc că niciun sistem nu poate oferi totul tuturor.
În România, deciziile alocărilor bugetare între diferite arii din sănătate sunt în mică măsură rezultatul unei analize economice aprofundate (necesită un aparat amplu și tehnici de lucru costisitoare) și se încearcă să se folosească date din jurisdicțiile cele mai semnificative, raportate la țara noastră. Dar și așa, procesul este lent și creează nemulțumiri, care sunt de multe ori justificate: când aceeași terapie este gratuită pentru pacientul X și este plătită din buzunar de pacientul Y, numai pentru că cei doi suferă de afecțiuni diferite, este de înțeles consternarea lui Y, care a plătit conștiincios asigurarea, la fel ca și colegul său mai norocos. Și atunci intervin instanțele de judecată, ce ajung să facă aceste alegeri. Deciziile lor, deși favorabile unui individ, creează de fapt remizele unei dezorganizări și mai mari a sistemului de sănătate, pentru că introduc un factor ce crește lipsa de predictibilitate a acestuia.
În final, dezbaterea reflectă conflictul dintre două viziuni opuse. Prima este cea individualistă, în care se pleacă de la premiza că fiecare știe ceea ce este mai bine pentru el și va face eforturi să-și maximizeze profitul (în acest caz profitul de sănătate). Pe cale de consecință, se presupune în acest model că întreaga societate va progresa, pentru că fiecare membru se luptă să îi meargă lui mai bine. A doua este viziunea colectivă, în care societatea, prin instituțiile sale, poate avea o viziune de ansamblu a nevoilor și poate optimiza într-un mod mai eficient (și de multe ori mai elevat științific) deciziile aplicabile tuturor membrilor săi. Aceste decizii, de bună seamă, nu îi mulțumesc pe toți, uni se vor întreba ”de ce eu sa nu primesc?” dar efectul global este superior. Hotărârile judecătorești din România înclină balanța spre prima viziune, onorând dreptul individului de a-și căuta dreptatea și a-și urmări binele propriu dezechilibrând în fapt sistemul bazat pe abordarea sociala. Dar, cum spuneam, acest bine pentru un individ vine la pachet cu pierderi pentru un altul (și acesta din urmă nu a fost în sală să-și apere și el drepturile în fața judecătorului).
Cum ar trebui abordate aceste situații? Evident că numai pe cale legala – este rolul legislativului să decidă în ce măsură astfel de intervenții judecătorești pot fi considerate o apărare a drepturilor individului și nu o încălcare a drepturilor societății. Din păcate între solidaritatea cu ceilalți și dreptul meu va exista întotdeauna un conflict.